Лимфедемът на горен крайник е една от най-честите последици за  пациентите с рак на гърдата, развиваща се вследствие на тяхното лечение.[1][2] Терминът лимфедем е израз на най-характерната клинична проява на смутен лимфен отток с богата патофизиология. Клиничното му протичане варира от леки, безсимптомни форми, до по-тежки прояви със нарушена функционалност за засегнатия крайник и значително влошаване на качеството на живот. Поради липсата на стандартизирани методи за проследяване на пациентите и диагностика на следоперативния лимфедем, честотата на развитието му, съобщавана в литературата, варира в широки граници, от 2% до 83%.[3][4][5] Най-важният аспект, определящ риска от развитие на лимфедем на горния крайник е терапевтичния алгоритъм, следван при конкретния пациент, като за пациентите преживели само биопсия на сентинелен лимфен възел, рискът е около 15%, докато след аксиларна дисекция е двойно по-висок.[6] Най – висок е рискът за развитие на следоперативен лимфеден на горен крайник имат пациентите претърпели аксиларна дисекция и адювантна лъчетерапия, който според литературата надвишава 50%.[7] Редица проучвания съобщават лъчелечението като самостоятелен рисков фактор за възникване на лимфедем. Друг добре проучен рисков фактор, повишаващ риска за развитие на лимфедем, е повишеният индекс на телесна маса. Най-честите прояви на заболяването с оток се демонстрират до края на 8-те месеца от първата година след третирането, а при 75% от пациентите се установява до 3-та година. Заболяването може да се развие веднага след операцията.[8]

Въпреки, че на практика липсват методи за излекуване на лимфедема, клиничните симптоми свързани с появата му могат успешно да бъдат овладяни чрез активна рехабилитационна програма, включваща две нива- терапевтично и подържащо. Активната рехабилитация към момента е златен стандарт за профилактика и лечение на вече наличен лимфедем, като тя включва масаж за мануално дрениране на лимфедема, ежедневна лечебна гимнастика, компресия на ръката с еластични бандажи, грижа за кожата и спазване на стриктна хигиена.[9] Освен нехирургичните методи за профилактика и лечение на лимфедема, в последните години се прилагат и проучват нови хирургични техники, целящи преди всичко да намалят риска за възникване на лимфедем.

От нехирургичните методи с най-добре проучен в литературата е ранната рехабилитация. Редица рандомизирани проучвания доказват позитивния ефект върху превенцията на следоперативния лимфедем при пациенти, оперирани по повод карцином на млечна жлеза. В рандомизираното проучване на 65 жени, Вох и съавтори съобщават за статистически сигнификантна разлика в честотата на развитие на следоперативния лимфедем в полза на групата, получила ранна рехабилитация, в сравнение с контролната група без рехабилитация (11/30). [10] Подобни резултати се съобщават и в по-голямо рандомизирано проучване, обхващащо 116 пациенти с аксиларна лимфна дисекция, при които авторите съобщават за статистически значима по-ниска честота на следоперативен лимфедем при пациенти получили мануален лимфен дренаж, масаж, и раздвижване на раменна става.[11] По отношение на мануалния лимфен дренаж, ефектът му е проверен в рандомизирано проучване сравняващо пациенти след аксиларна дисекция и адювантна радиотерапия. Проучването сравнява пациенти, които преминават през следоперативна програма за обучение, раздвижване и мануален дренаж с контролна група, на която е приложена същата рехабилитационна програма, без мануален лимфен дренаж. В проучването не се отчита статистически значима разлика в честотата на следоперативния лимфедем между двете групи.[12]

Към хирургичните методи за превенция и лечение на лимфедем спадат микросъдова лимфо-венуларната анастомоза , липосукция и трансфер на лимфен възел в аксилата от друг регион.

Лимфовенуларната анастомоза е един от най-авангардните методи за профилактика и лечение на следоперативния лимфедем след аксиларно стадиране при карицном на млечната жлеза. Техниката е описана за първи път от Boccardo и кол. и се изразява в микросъдова анастомоза между лимфни съдове на дисецираните лимфни възли и венула от системата на вена аксиларис.[13] При тази техника по време на аксиларна дисекция се инжектира багрило в мишницата на съответния крайник, чрез което се идентифицират лимфните възли дрениращи крайника. Тези лимфни възли се включват в обема на аксиларната дисекция, а аферентните лимфни съдове се изполват за микросъдова анастомоза с венули от системата на аксиларна вена. При пилотното проучване на авторите, включващо 18 пациента, нито един от тях не развива следоперативен лимфедем година по-късно от операцията. Пет години по-късно същите автори съобщават резултатите от приложението на техниката при 74 от общо 78 пацеинети с аксиларна лимфна дисекция по повод рак на гърдата.[14] Авторите съобщават за следоперативен лимфедем 12 месеца по-късно при 4% от изследваната кохорта. В друго проспективно проучване, обхващащо 406 пациенти с акисларна дисекция по повод рак на гърдата, от които при 82 е извършена лимфо-венуларна анастомоза, Tolga Ozmen и съавтори съобщават за 3% следоперативен лимфедем, при пациентите, на които е извършена процедурата, в сравнение с 16% за пациентите без лимфо-венуларна анасотмоза.[15]

Превенцията на следоперативния лимфедем при лечението на пациенти с карицном на гърдата е комплексно и може да включва хирургични и нехирургични методи. Към момента с обещаващи резултати са активната следоперативна рехабилитация и лимфо-венуларната микросъдова анастомоза по време на аксиларна дисекция. Нужни са още добре структурирани проучвания, обхващащи големи групи от пациенти, за да се изяснят напълно ползите а пациента от тези мероприятия.

Д-р Цветомир Иванов

Клиника по обща хирургия и онкологична хирургия, МБАЛ „Сърце и Мозък“, Плевен, България

Използвана литература:

[1] R. Gärtner, M.-B. Jensen, L. Kronborg, M. Ewertz, H. Kehlet, and N. Kroman, “Self-reported arm-lymphedema and functional impairment after breast cancer treatment – A nationwide study of prevalence and associated factors,” The Breast, vol. 19, no. 6, pp. 506–515, Dec. 2010.

[2] R. J. Tsai, L. K. Dennis, C. F. Lynch, L. G. Snetselaar, G. K. D. Zamba, and C. Scott-Conner, “The Risk of Developing Arm Lymphedema Among Breast Cancer Survivors: A Meta-Analysis of Treatment Factors,” Ann. Surg. Oncol., vol. 16, no. 7, pp. 1959–1972, Jul. 2009.

[3] L. F. Rebegea, D. Firescu, M. Dumitru, and R. Anghel, “The incidence and risk factors for occurrence of arm lymphedema after treatment of breast cancer,” Chir., vol. 110, no. 1, pp. 33–37, 2015.

[4] T. DiSipio, S. Rye, B. Newman, and S. Hayes, “Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis,” Lancet Oncol., vol. 14, no. 6, pp. 500–515, May 2013.

[5] C. Shah and F. A. Vicini, “Breast Cancer-Related Arm Lymphedema: Incidence Rates, Diagnostic Techniques, Optimal Management and Risk Reduction Strategies,” Int. J. Radiat. Oncol., vol. 81, no. 4, pp. 907–914, Nov. 2011.

[6] B. Clark, J. Sitzia, and W. Harlow, “Incidence and risk of arm oedema following treatment for breast cancer: a three-year follow-up study,” QJM An Int. J. Med., vol. 98, no. 5, pp. 343–348, May 2005.

[7] L. Zou et al., “The incidence and risk factors of related lymphedema for breast cancer survivors post-operation: a 2-year follow-up prospective cohort study,” Breast Cancer, vol. 25, no. 3, pp. 309–314, May 2018.

[8] R. Taylor, U. W. Jayasinghe, L. Koelmeyer, O. Ung, and J. Boyages, “Reliability and Validity of Arm Volume Measurements for Assessment of Lymphedema,” Phys. Ther., vol. 86, no. 2, pp. 205–214, Feb. 2006.

[9] J. N. Cormier, L. Rourke, M. Crosby, D. Chang, and J. Armer, “The Surgical Treatment of Lymphedema: A Systematic Review of the Contemporary Literature (2004–2010),” Ann. Surg. Oncol., vol. 19, no. 2, pp. 642–651, Feb. 2012.

[10] R. C. Box, H. M. Reul-Hirche, J. E. Bullock-Saxton, and C. M. Furnival, “Physiotherapy After Breast Cancer Surgery: Results of a Randomised Controlled Study to Minimise Lymphoedema,” Breast Cancer Res. Treat., vol. 75, no. 1, pp. 51–64, Sep. 2002.

[11] M. Torres Lacomba et al., “Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial,” BMJ, vol. 340, no. jan12 1, pp. b5396–b5396, Jan. 2010.

[12] N. Devoogdt et al., “Effect of manual lymph drainage in addition to guidelines and exercise therapy on arm lymphoedema related to breast cancer: randomised controlled trial,” BMJ, vol. 343, no. sep01 1, pp. d5326–d5326, Sep. 2011.

[13] F. Boccardo et al., “Lymphedema Microsurgical Preventive Healing Approach: A New Technique for Primary Prevention of Arm Lymphedema After Mastectomy,” Ann. Surg. Oncol., vol. 16, no. 3, pp. 703–708, Mar. 2009.

[14] F. Boccardo et al., “Lymphatic Microsurgical Preventing Healing Approach (LYMPHA) for primary surgical prevention of breast cancer-related lymphedema: Over 4 years follow-up,” Microsurgery, vol. 34, no. 6, pp. 421–424, Sep. 2014.

[15] T. Ozmen, M. Lazaro, Y. Zhou, A. Vinyard, and E. Avisar, “https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1072751512013129 clinical lymphedema after axillary lymph node dissection,” Ann. Surg., vol. 270, no. 6, pp. 1156–1160, 2019.